کلیه فیلدهای عددی با اعداد انگلیسی تایپ شوند.

نام و نام خانوادگی
جنسیت
قد
شماره تلفن همراه
وزن
سایز دور شکم (cm)
آیا دچار پارگی دیسک کمر هستید؟
آیا دچار تنگی کانال نخاع هستید؟
آیا باردار هستید؟
آیا دیابت نوع اول دارید؟